Blasentumor – ERBT/TULA (transurethrale Laserablation eines Blasentumors)
Blasenkrebs ist eine der häufigsten Krebsarten der Harnwege. In 80% der Fälle handelt es sich um einen oberflächlichen Tumor, der nicht in die Blasenwand eindringt. Ein fortgeschrittenes Alter ist ein hoher Risikofaktor für das Auftreten von Blasentumoren. Ein charakteristisches Merkmal dieser Erkrankung ist die hohe Rezidivrate von bis zu 60% nach einem Jahr. Die transurethrale Laserablation von Blasenkarzinomen (TULA – Transurethral Laser Ablation) ist eine moderne, minimalinvasive Behandlungsmethode für nicht-muskelinvasive Blasenkarzinome (NMIBC). Diese Technik stellt eine Alternative zur traditionellen transurethralen Resektion des Blasenkarzinoms (TURBT) dar und kann ambulant unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden.
Das TULA-Verfahren ist klinisch gut erforscht. In Deutschland ist TULA ebenfalls zugelassen und weit verbreitet, und die deutschen Krankenkassen erstatten die Kosten für TULA-Behandlungen. Unsere Klinik stellt Rechnungen für die Behandlung an deutsche, britische und andere ausländische sowie polnische Krankenkassen aus.
Vor der Entscheidung für die Behandlung bitten wir standardmäßig um eine schriftliche Einverständniserklärung zur Durchführung von TULA (nachdem sich der Patient über andere Methoden zur Entfernung von Blasentumoren informiert hat).
Der Anstoß für den Einsatz des Lasers bei der Behandlung von Blasenkrebs ging hauptsächlich von zwei Faktoren aus:
- Medizinisch – ältere Patienten, oft mit anderen Begleiterkrankungen, können nicht immer für den Eingriff betäubt werden.
- Wirtschaftlich – geringere Kosten für die Durchführung der Eingriffe. Die ambulante Behandlung macht die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt überflüssig.
Indikationen für die Laserbehandlung von Blasenkrebs nach der TULA-Methode
- Ältere Patienten mit hohem Anästhesierisiko.
- Patienten mit zahlreichen Begleiterkrankungen.
- Patienten, die derzeit gerinnungshemmende oder thrombozytenhemmende Medikamente einnehmen.
Ablauf des TULA-Verfahrens bei der laserunterstützten Entfernung von Blasentumoren
Durch den Arbeitskanal des Zystoskops wird eine speziell entwickelte Laserfaser der Firma Biolitec eingeführt. Der Laser emittiert gleichzeitig zwei Wellenlängen von 980 nm. Die Wellenlänge von 980 nm wird sowohl von Hämoglobin als auch von Wasser gut absorbiert.
Während des Eingriffs treten keine Blutungen auf, und die Eindringtiefe in das Gewebe beträgt nicht mehr als 1 mm. Im Verlauf des Eingriffs erfolgt eine vollständige Laserablation des Tumors, weshalb kein Material für eine histopathologische Untersuchung vorliegt.
Während des Eingriffs kann zusätzlich Material für histopathologische Untersuchungen entnommen werden.
Dies muss jedoch mit der Klinik abgesprochen und vor dem Eingriff zusätzlich bezahlt werden. Dies ist wichtig, damit der Patient bewusst entscheiden kann, ob wir Gewebeproben entnehmen dürfen, aus welchen Bereichen und wie tief. Nicht alle Patienten stimmen der Entnahme von Gewebeproben, z. B. aus der Blasenmuskulatur, zu.
Das im Rahmen der TULA-Methode entnommene histopathologische Material kann manchmal aufgrund des Lasereinsatzes nicht diagnostisch sein oder thermisch beschädigt sein. In diesem Fall muss die Entnahme von Gewebeproben wiederholt werden – der sogenannte „Second Look“.
TULA ist ein Eingriff unter Verwendung eines Laserresektoskops. Zur Anästhesie wird eine Vollnarkose oder Lokalanästhesie oder nur ein Anästhesiegel bei der Einführung des Resektoskops angewendet.
Die Wirksamkeit des TULA-Verfahrens bei der Entfernung von Blasen-Tumoren
Im „African Journal of Urology (2024) 30:1“ wurden die Ergebnisse klinischer Studien vorgestellt. Es wurde eine retrospektive Studie an 151 pakistanischen Patienten durchgeführt, bei denen zwischen Juni 2009 und Oktober 2021 im Shalamar-Krankenhaus in Lahore, Pakistan, Blasentumoren verschiedener Art diagnostiziert wurden. Die Patienten wurden mit einem Diodenlaser der Firma Biolitec mit einer Wellenlänge von 980/1470 nm mittels Ablations-/Koagulationstechnik behandelt. Das Durchschnittsalter der 151 Patienten (Männer = 115 und Frauen = 36) betrug 64,72 ± 13,85 Jahre, wobei 65/151 (43%) älter als 75 Jahre waren. Die durchschnittliche Größe der Tumoren betrug 4,88 ± 2,16 cm. Von den 151 Patienten litten 31 (20,52%) an Diabetes, 19 (12,58%) an Bluthochdruck, und bei 49% befanden sich die Tumoren an der linken Seitenwand der Blase. Postoperativ ergab die histopathologische Untersuchung bei 92/151 (60,9%) Tumoren niedrigen Grades und 53/151 (35%) Tumoren hohen Grades, während 6/151 (4%) nicht klassifiziert werden konnten. In den 12 Monaten nach der Operation wurden keine Rezidivfälle an den Ablationsstellen gemeldet, weder bei muskelinfiltrierenden noch bei nicht-muskelinfiltrierenden Blasen-Tumoren.
In „Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2023; 95“ werden Erfahrungen mit der ambulanten Laserbehandlung bei Patienten mit einem Rezidiv des Blasenkrebses vorgestellt. Dabei wurde auf den positiven Effekt der Behandlung bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen hingewiesen.
In Großbritannien sammelte das medizinische Forschungsteam der Krankenhäuser Ashford und St. Peters Aljoe, Haider Syed und Sachin Agrawal, Daten aus den Jahren 2014-2019 zu insgesamt 990 TULA-Eingriffen bei 475 Patienten. Bei den Patienten, deren Daten ausgewertet wurden, lag ein rezidivierendes NMIBC mit niedrigem Malignitätsgrad oder ein NMIBC mit mittlerem/hohem Risiko aufgrund des Alters und/oder bestehender Begleiterkrankungen vor. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 28 Monate. Etwa 47% der Patienten nahmen Antikoagulanzien oder blutverdünnende Medikamente ein. Die Ergebnisse der multizentrischen Studien waren so positiv, dass TULA von der BAUS (British Association of Urological Surgeons) und dem NHS (National Health Service) für die Behandlung von nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs zugelassen ist und ambulant durchgeführt werden kann.
Vorteile der TULA-Lasermethode zur Entfernung von Blasen-Tumoren
Ambulanter Eingriff, der keine Vollnarkose erfordert. Auf Wunsch des Patienten wenden wir bei TULA zur Steigerung des Behandlungskomforts eine Vollnarkose an.
Visuell kontrollierter Eingriff unter Verwendung eines flexiblen oder starren Laser-Resektoskops.
Hervorragende Vaporisation und Koagulation.
Präzise Einwirkung des Lichts auf das Gewebe, ohne thermische Beeinträchtigung der Muskulatur – keine Schmerzen.
Keine Muskelreflexe während der Tumorentfernung.
Atraumatische Endung der Lichtleitfaser, die ein einfaches und sicheres Einführen in den Arbeitskanal des Zystoskops ermöglicht.
Keine Rekonvaleszenz – der Patient kann nach dem Eingriff nach Hause gehen.
Möglichkeit der Durchführung des Eingriffs während einer Kontrolluntersuchung – schnelle Reaktion, der Patient muss nicht auf die Aufnahme ins Krankenhaus warten.
Geringere Kosten im Vergleich zu anderen Verfahren zur Entfernung von Blasentumoren.
Eine alternative moderne chirurgische Technik zur Entfernung von Blasenkrebs ist die transurethrale En-bloc-Resektion des Tumors mittels Holmium- und Diodenlaser (ERBT).
Im Gegensatz zur konventionellen fragmentarischen Resektion besteht die ERBT darin, den Tumor in einem einzigen, intakten Stück zu entfernen, was den Grundprinzipien der onkologischen Chirurgie „no-touch“ und „en-bloc“ entspricht. Die ERBT-Methode ermöglicht eine geringere Invasivität des Eingriffs, was zu weniger Blutungen während und nach der Operation führt. Der Patient ist einem geringeren Risiko für intra- und postoperative Komplikationen ausgesetzt. Er bleibt kürzer im Krankenhaus. Der Eingriff kann unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden, wodurch die Notwendigkeit einer Vollnarkose auch bei Patienten mit Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen entfällt.
In unserer Klinik entfernen wir sowohl primäre als auch rezidivierende Blasen-Tumoren.
Arten von Lasern, die bei der Blasenentfernung mittels ERBT-Verfahren zum Einsatz kommen
- Holmium-Laser (Ho:YAG)
Der Holmium-Laser mit einer Wellenlänge von 2100 nm ist einer der am häufigsten in der ERBT-Technik verwendeten Laser. Er zeichnet sich durch eine hohe Absorption durch Wasser aus, was einen präzisen Gewebeschnitt mit minimaler thermischer Schädigung ermöglicht. Die neue Moses-Technologie im Holmium-Laser bietet eine verbesserte Schneidleistung durch eine geringere Absorption des Strahls durch Wasser, was zu präziseren Schnitten und einer besseren Hämostase führt.
- Diodenlaser
Der Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 980 nm stellt eine Alternative zum Holmium-Laser dar und zeichnet sich durch besonders gute hämostatische Eigenschaften aus. Die Kombination zweier Wellenlängen verbindet hohe Schneidleistung (1470 nm) mit hervorragender Hämostase (980 nm) und bietet optimale Ergebnisse bei der Resektion von Blasen-Tumoren.
Wie wird Blasenkrebs erfolgreich mit dem Laser entfernt?
Der Holmium-Laserstrahl bei der ERBT-Methode dringt präzise in die Harnblase ein und schneidet mit größerer Genauigkeit als die elektrische Diathermieschlinge bei den TUR-B- und TUR-iS-Methoden, wodurch tiefer liegende Zellen des Blasenkrebses zerstört werden. Trotz dieser Präzision kann das für die histopathologische Untersuchung entnommene Gewebe unter Umständen nicht diagnostisch aussagekräftig sein, sodass ein zweiter Eingriff, ein sogenannter „Second Look“, erforderlich wird. Dennoch sind diese Schäden am Gewebe für die histopathologische Diagnose geringer als bei den TUR-B- und TUR-iS-Methoden, bei denen elektrische Diathermieschlingen zum Einsatz kommen.
Indikationen für die Laserentfernung von Blasentumoren mittels ERBT
- Geringere Invasivität des Eingriffs und kürzerer Krankenhausaufenthalt.
Kontraindikationen für die Laserentfernung von Blasentumoren mittels ERBT
- Schwere, nicht korrigierbare Gerinnungsstörungen
- Schwere Begleiterkrankungen (ASA >3)
Wirksamkeit der ERBT-Methode bei der Entfernung von Blasenkrebs
- Resektionserfolg: 95-100% der Fälle
- Umstellung auf TURBT: 0-3,5% der Fälle
Kurzfristige onkologische Ergebnisse (6-12 Monate)
- Rezidivrate: 17-24%
- Krankheitsprogression: 0-2%
- Notwendigkeit einer zweiten Resektion: 15-20% (gegenüber 44% bei der TURBT)
Mittelfristige onkologische Ergebnisse (2-3 Jahre)
- Rezidivrate: 20-30%
- Progressionsfreies Überleben: 85-95%
- Reoperationsrate: <5%
Wirksamkeit der ERBT-Methode im Vergleich zur TURBT
Vorteile der ERBT:
- Bessere Qualität der histopathologischen Proben
- Seltenere Zweitresektionen
Genesung nach der Laserentfernung von Blasentumoren mittels ERBT
Genesungsphase – erste Woche:
- Einschränkung körperlicher Aktivitäten
- Erhöhte Flüssigkeitszufuhr
- Vermeidung von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen
- Überwachung auf Anzeichen von Komplikationen
Genesungsphase – die ersten Monate:
- Zystoskopische Kontrolle nach 3 Monaten
- Beurteilung der Blasenfunktion
- Einleitung einer intravesikalen Chemotherapie (falls angezeigt)
Die Eingriffe werden von Dr. med. Marek Chlamtacz, FEBU, Facharzt für Urologie und Allgemeinchirurgie, durchgeführt, der seit 2007 Laserbehandlungen durchführt. Er war der Erste in Polen, der die Verfahren ERBT und TULA zur Entfernung von primären und rezidivierenden Blasentumoren eingeführt hat, und verfügt bis heute über die größte Erfahrung bei der Durchführung dieser Operationen.
In unserer Klinik orientieren wir uns seit 2004 an den Standards der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU).